Infecțiile respiratorii: Lecțiile învățate și cele care urmează

Răspândirea în ultima perioadă de timp a infecțiilor respiratorii acute în rândul populației a creat în republică o situație epidemiologică amenințătoare. Spitalele de stat și cele private sunt pline cu pacienți, inclusiv secțiile specializate pentru copii. Au fost anunțate și primele cazuri de deces de gripă – a doi pacienți, care n-au avut alte morbidități: s-au adresat prea târziu după asistență medicală specializată. Problema e complicată și prin aceea că noua formă de gripă se asociază și altor infecții, inclusiv cu Covod-19. Diagnostica corectă o pot determina, prin analize și examinări imagistice în caz de necesitate, doar specialiștii infecționiști. Tratamentul de sine stătător la domiciliu cu medicamente de răceală, recomandate la farmacie, este riscant. Drept argument ne servesc cazurile tragice de mai sus.

Ținând cont de situația epidemiologică creată, Academia de Științe a Moldovei și  Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie „Nicolae Testemiţanu” au organizat, la 11 ianuarie curent, o masă rotundă cu genericul „Infecțiile respiratorii: situația epidemiologică în Republica Moldova și în lume”. În cadrul acestor discuții au fost puși față în față atât cercetători, cât și medici clinicieni, dar toți cu titlul de profesor universitar, unii – și cu cel de membru al AȘM. Deci, a fost asigurat cel mai înalt nivel de competență pentru a aborda un subiect de mare actualitate și de a trage niște concluzii pertinente.

 Acad. Ion Tighineanu, președintele AȘM, a menționat în cuvântul său de deschidere a mesei rotunde că pe parcursul ultimei săptămâni a avut discuții cu experți atât din țară, cât și de peste hotare. Aceștia au specificat că în ultimul timp se observă o înrăutățire a stării epidemiologice. Mai mult, în unele părți ale lumii s-au creat circumstanțe foarte periculoase privind COVID-19, generat de coronavirusul SARS-cov-2. În contextul dat, președintele AȘM a amintit că noi deja am acumulat o anumită experiență. Încă în 2020, când au apărut pe ecran primele reportaje în lume despre coronavirusul SARS-cov-2, noi am organizat, deja la 6 februarie, o masă rotundă, la care am invitat pe cei mai buni experți. Astfel, am tras clopotele în societate că de hotarele țării noastre se apropie un virus nou, foarte agresiv, ceea ce și s-a întâmplat la începutul lunii martie. În primăvara aceluiași an 2020, au fost convocate două conferințe internaționale cu implicarea unor experți din Occident. Atunci a fost creată și o platformă academică de comunicare cu genericul „Coronavirusul de tip nou SARS-CoV-2 și interferența lui cu alte maladii”, condusă de acad. Eva Gudumac, adjunct al Conducătorului Secției Științe ale Vieții a AȘM, care a activat în această perioadă foarte complicată de luptă cu virusul ucigaș, muncește și în prezent. Acad. Ion Tighineanu le-a urat succese participanților la acest dialog, pe care-l vede unul constructiv și de importanță majoră pentru societate.

 Prof. univ. Emil Cioban, rectorul Universității de Medicină și Farmacie „Nicolae Testemiţanu”, și-a exprimat îngrijorarea că problemele vin val unul după altul. Deși avem o perioadă de gripă sezonieră, ea se complică și se asociază cu alte infecții, inclusiv și cu COVID-19, care a rămas și persistă în rândul populației din R. Moldova. Această perioadă este remarcabilă prin creșterea semnificativă a îmbolnăvirilor în rândul copiilor. Dar cel mai important acum este diferențierea dintre infecțiile respiratorii acute și  apartenența la COVID-19 și complicațiile care survin. Rectorul Emil Ceban a adus mulțumiri participanților care au dat curs invitației la AȘM, subliniind că rezultatele discuțiilor sunt considerabile pentru sistemul de sănătate, dar și pentru pacienții noștri care așteaptă răspunsuri clare în ameliorarea acestei situații. Vom munci, cot la cot, și în continuare cu Academia de Științe pentru a izbuti mai multe fapte de interes pentru societate.

Subiectul este reflectat în continuare de membrul corespondent Viorel Prisăcaru, remarcabil specialist epidemiolog de la noi cu cea mai bogată experiență de lucru în domeniu. Se poate de luptat, așa și-a început discursul său savantul. „Astăzi noi suntem în situația nu cea mai grea și mai complicată cu care ne-am confruntat acum doi ani. Realizările științifice stau în prezent la baza tratamentelor, să luăm  doar măsurile  cuvenite. Aș vrea să fac o retrospectivă în istoria pandemiilor și epidemiilor. Acestea au constituit cele mai mari tragedii de-a lungul istoriei omenirii. În special pandemiile. Mă strânge din spate, când îmi aduc aminte de descrierile pandemiilor de ciumă, variolă, molani, poliomielită, difterie, tifos exantematic, care curmau milioane de vieți omenești anual! Pe atunci omenirea nu cunoștea care sunt agenții cauzali, cum se răspândesc ei, nu aveau mijloace de tratament și de prevenire. Bolile bântuiau liber și se răspândeau cu viteză printre oameni. Abia după descoperirile oamenilor de știință din a doua jumătate sec. XIX  și sec XX, s-a aflat cu privire la agenții cauzali,  eterogia bolilor, a mecanismelor și surselor de transmitere. A fost descoperit fenomenul de imunitate de Ilia Mecinikov (1845-1916), microbiolog rus, strănepotul lui Nicolae Milescu Spătarul. Datorită acestor realizări, precum și descoperirea antibioticelor, a vaccinurilor din ultimul timp, omenirea a fost salvată. OMS a anunțat nu demult că speranța de viață s-a dublat acum, la începutul sec. XXI, raportată la prima jumătate a secolului trecut, grație vaccinurilor. Nimeni  nu și-a putut imagina acum 100 de ani că vom ajunge la astfel de  rezultate. Azi nu avem variolă, ciumă, poliomielită. Ori murea omul de poliomielită, ori rămânea invalid.  Nu avem trahom, tularemie,  bruceloză, rubeolă etc., datorită cercetărilor și realizărilor științifice și, în special, a implementării în practică a vaccinurilor. E complicată azi situația, aș zice, e delicată privind epidemiile și pandemiile. Mă refer la energență și reenergență – bolile revin, când pierdem prudența, când slăbim măsurile, când nu ne vaccinăm. Infecțiile nu iartă. Am trecut prin experiența de reenergență: poliomielită în anii `60, trei ani am avut o creștere semnificativă a cazurilor de îmbolnăviri. În anii `90 am trecut printr-un val de difterie pe parcurs de 2 ani. În 2006-2008 inopinat ne-a atacat oreionul. Cu vreo 3 ani în urmă, am trecut prin rujeolă. Ne-am luat în mâini, ne-am vaccinat și am depășit situația. De energență vorbim, când apar pandemiile cu un virus nou. Ele se repetă la 10-15 ani: SIDA, gripa aviară, și mai nou coronavirusul. Situația de azi nu poate fi comparată cu cea de mai înainte. Putem diferenția covidul de gripă.

Dr. hab., prof. univ. Ghenadie Curocichin, Departamentul medicină de familie al USMF:  Evident pandemia cu SARS-cov-2 ne-a învățat multe. Sunt de acord că răspunsul trebuie să aibă un caracter preventiv și nu unul reflectiv asupra răspândirii virusului. Și noi, ca parte a Comisiei de  specialitate, împreună cu colegii din domeniul bolilor infecțioase, am elaborat și un protocol care a suferit o mulțime de revizuiri, acordându-ne la situația epidemiologică din perioada trecută și consecințele ei. Ajustările au fost făcute în baza rezultatelor cercetărilor științifice, realizate în lume și a recomandărilor organismelor de talie superioară și cu valoare științifică enormă. Vorbesc de OMS, SDSI, Centrul European de Supraveghere a Bolilor Infecțioase. Toate acestea le permit medicilor de familie să facă față circumstanțelor create. Evident că la bun  început am fost derutați, ca și toată lumea. Astăzi, în noua situație creată, în mod rapid am ajuns și la tratamente, și la vaccinuri și la măsuri antiepidemice, și la măsuri concrete de protecție individuală. Toate se conțin în protocolul elaborat! Ceea ce ține de specificul situației de astăzi, este factorul migrației din Ucraina. Cu primul val de migrațiune a crescut numărul de pacienți care s-au adresat cu probleme de infecții virale acute. Acest specific a ținut de gradul de acoperire prin vaccinație al populației migrante. Revenind la dublul pericol de covid-gripă, vreau să mă adresez cetățenilor noștri: dacă dorim să avem un anumit grad de protecție, ne reamintim de măsurile elementare de protecție individuală pe care deja le cunoaștem. Și un alt sfat concret: dacă părintele suspectă o infecție virală la copil, numaidecât să-i măsoare temperatura. Să comunice situația respectivă medicului de familie și să izoleze copilul de colectivitate: școli, grădinițe, transport public. Acest lucru se referă și la maturi. Reiterez necesitatea protecției prin vaccinare. Discuțiile contra acestui proces, în special, de pe rețele de socializare, au fost științific neargumentate. Trebuie să ne vaccinăm. În prezent, medicii de familie au teste rapide, care permit diferențierea dintre covid și alte infecții.

Dr. hab., prof. univ. Svetlana Șciuca, Departamentul Pediatrie al USMF. Copilul, la ziua de azi, este cel mai afectat de aceste infecții respiratorii acute cu virusuri. Aș vrea să menționez polimorfismul și polietiologia  acestor infecții virale, pentru că nu doar gripa, ca virus respirator, este depistată la cei care se internează în spital cu forme mai grave. Mai avem și para gripă, para influența, încă virus foarte agresiv care provoacă stări de laringotraheită cu apnee la copii – ei au nevoie de terapie intensivă. Sunt bucuroasă că medicii de familie cunosc acest simptom stridor, în situația dată copiii sunt pe urgență spitalizați pentru că boala poate evalua progresiv pentru stări de insuficiență respiratorie. De asemenea, avem un număr impunător de virus respirator sicențial, pe care nu l-am avut mulți ani, și evoluează într-o formă foarte agresivă bronșolitele la copiii sugari. În consecință, copiii fac respirații accelerate, hipoxie, au cianoză  și ajung la terapie intensivă. De asemenea, a apărut adenovirusul – acest polimorfism al virusurilor respiratorii  n-a fost niciodată. De aceea și copilașii, după cum a subliniat m.c. Viorel Prisăcaru, care nu s-au întâlnit în anii precedenți la virușii respectivi, nu au anticorpi specifici – cel puțin să aibă o protecție pentru o nouă reinfecție. Simptomele afecțiunilor respiratorii sunt foarte variate. Spre regret, anume aceste tipuri de virusuri fac și complicații pulmonare, bacteriene deja, care impun un tratament cu antibiotice. Diagnosticul evident necesită examinări imagistice atunci, când se suspectă o infecție pulmonară. Posibilitățile respective există atât în instituțiile de asistență primară, cât și la departamentele de urgență în toate instituțiile medicale pediatrice. Este esențial de a confirma diagnosticul și de a iniția tratamentul antibacterian în termeni oportuni. Remarc și o altă complicație – copiii fac febră: cifrele de temperatură cresc la 39-40 de grade. Și, în acest context, apar riscuri mari de convulsii, în special, la copiii sugari. Tratamentul constituie  problema de bază, dacă au apărut și complicații bacteriene. Atunci se aplică antibiotice. În alte situații se folosesc antipireticele,  metode fizice cu degajare a temperaturii, dezbrăcarea, scoaterea hainelor în plus, hidratarea copilului, atunci efectul antitermic poate fi mai benefic. Și ca un îndemn: infecția virală nu trebuie confundată cu cea bacteriană, pentru că are niște caractere clinice foarte distinctive.

Dr. hab., prof. univ.  Gheorghe Plăcintă, Departamentul boli infecțioase a USMF: Noi ne-am pregătit de această izbucnire epidemică a gripei, deoarece este bine cunoscută gripa tip A – la doi-trei ani dă creșteri sezoniere, gripa B – o dată la 4-5 ani. Ele afectează mai des copiii – circa 20-30%, maturii – 10-15%. Anual în lume fac forme grave de gripă 3-5 milioane de oameni, ca urmare se înregistrează 250-500 mii de decese. Gripa nu poate fi lichidată, deoarece are o mutagenitate ce se îmbină cu antigenele de la păsări și animale. În fiecare an ne întâlnim cu un nou sub tip de gripă. La sfârșit de vară, punctele de santinelă colectează probele de tulpini și, astfel, de 2 ori pe an se  elaborează vaccinurile sezoniere. Ministerul Sănănății, Agenția Națională de Sănătate Publică, serviciile medicale au fost pregătite pentru acest moment de responsabilitate. A fost adus un număr impunător de doze de vaccinuri contra virusului de tip A, tip B. Este remarcabilă și următoarea informație: a fost stabilit că la bolnavii cu patologii cronice, mortalitatea este de 50 de ori mai mare față de ceilalți care nu le au. Iar la cei cu patologii pulmonare mortalitatea este 100 de ori mai mare decât la acei, care nu suferă de ele. Infecționiștii optează pentru vaccinare ca metodă de prevenție a gripei.

Dr. hab., prof. univ. Adrian Belâi, Departamentul de anestezie și terapie intensivă al Institutului de Medicină Urgentă, deputat în Parlamentul RM:  evenimentul de azi este unul de sensibilizare și informare publică a cetățenilor noștri. Este și o tentativă de împrietenire a oamenilor cu știința și cu o dorință fermă de a-i încuraja să treacă de la interacțiunea accidentală cu prevederile științifice – la utilizarea lor cotidiană. Din punct de vedere al specialistului din anestezie și terapie intensivă, noi primim în instituție acei pacienți care deja au pierdut funcțiile vitale. Starea respectivă este rezultatul unei interacțiuni eșuate din ceea ce face virusul și cum răspunde la aceasta macroorganismul. Una din constatări este că 80% din mortalitate de orice maladie virală, bacteriană sau orice altă stare critică are loc în unitățile de terapie intensivă. Însă precursorii sau 80 % din evenimentele santinelă, care indică și creează un scenariu cu evoluție negativă, se produc până la etapa de spitalizare sau în unitatea de până a nimeri la noi, la terapie intensivă. Avem o situație, când în linii mari, cărțile au fost deja jucate. Și noi trebuie să gestionăm niște consecințe, în care natura deja și-a spus verdictul. Ce-am învățat noi intensiviștii din cercetările științifice pe le-am efectuat sau le-am învățat de la colegii de la  alte specialități: oxigenarea transmembrenară extracorporală nu ajută în cazul covidului, este un eșec conceptual și tehnologic, ajută doar în cazul gripei, dar nu și în cel al covidului. Când cedează rinichii sau ficatul hemofiltrarea venovenoasă tot nu ajută în situația respectivă. Pe parcursul acestei lungi perioade de dezvoltare, știința evident și-a depășit evoluția ei naturală – de la acumularea fenomenelor observabile, a datelor de cercetare, a etapei descriptive – la o nouă dimensiune. Începe sistematizarea rezultatelor cu analiza retrospectivă a unor masive mari de date și deja trecem la etapa următoare a recunoașterii științifice. Deținem o bază largă de date pe un singur centru de terapie intensivă – circa 1700 de pacienți tratați cu forme critice de covid în unitatea de terapie intensivă  a Institutului de Urgență – este una din cele mai mari monocentrice din lume. Constatările analizate parțial sunt uimitoare: comorbiditățile la pacienti nu s-au dovedit a fi determinanții mortalității. Printre supraviețuitori avem și cu diabet zaharat, și cu tensiune arterială, și cu alte maladii. Prin urmare, a emite un pronostic și un model predictiv, în acest sens, nu este posibil. Totodată, s-au testat o mulțime de medicamente cu efect antiviral, antiinflamator, imunomodulatoriu. Majoritatea s-au dovedit a fi ineficiente, deoarece diminuări semnificative în mortalitate nu s-au produs. Rămânem pe constatările de bază: vaccinarea este extraordinar de importantă și asigurarea cu resurse. Ce ar urma în știința contemporană în cazul covidului: abordarea multidisciplinară, cooperarea internațională, de la medicina și știința descriptivă trecem la medicina transnațională, în care datele de cercetare de laborator imediat sunt transpuse în practică. Trecem la o nouă  fază de cercetare: inteligența artificială și algoritmii de învățare automată. Doar aceste tehnologii pot da pacientului o abordare și o prognoză personalizată, bazându-se pe zeci de milioane de cazuri care au fost până la el. Aceste date trăiesc în biobănci, care conțin biospecimene, caracterizate prin zeci și sute de parametri, și formează capitalul științific. Evident, cercetarea și educația trebuie puse în capul mesei.

Acad. Ion Tighineanu, la finele mesei rotunde, a făcut un bilanț al acestor dezbateri. Discursurile de astăzi ne bucură foarte mult, a menționat dumnealui. Abordările sunt într-adevăr multidisciplinare, astăzi nu poți rezolva nici o problemă fără concepția respectivă. Metodele de prevenire a infecțiilor virale acute rămân cele mai importante. Au fost și erori. Dar noi am învățat lecția. Am învățat arta de a conlucra, de a întreprinde eforturi sinergice comune. E foarte bine că astăzi au fost experți nu numai din domeniul medicinei, dar și al tehnicii, ingineriei, agriculturii. Trebuie să avem o abordare înțeleaptă, echilibrată, trebuie de studiat problema în toată complexitatea ei, de găsit cea mai indicată și eficientă cale pentru a depăși momentele dificile. Sper, că discuțiile de azi vor fi utile atât pentru specialiști, cât și pentru publicul larg.

P.S: Este semnificativ că masa rotundă a fost moderată de dna academician Eva Gudumac, care a interacționat cu toți vorbitorii, a dirijat discuțiile în așa fel, ca toate rezultatele să fie selectate și aduse la cunoștința instituțiilor primare de sănătate publică, a medicilor de familie. N-a fost o discuție formală, ea a decurs cu responsabilitate și grijă față de situația epidemică creată și față de pacienți. La discuții au mai participat trei savanți din medicină, doctori habilitați, profesori universitari: Ion Mereuță, Ina Palii, Ion Băhnărel, la materialele cărora vom reveni.

Tatiana ROTARU